青少年抑郁癥診療，是否被擴大化了？

　　《中國新聞周刊》記者/楊智杰

　　發(fā)于2023.6.5第總第1094期《中國新聞周刊》雜志

　　李欣迪脫去白大褂，走進醫(yī)院電梯，又聽到從精神科門診出來的患者抱怨，“好不容易掛上了號，結(jié)果醫(yī)生幾句話就把人打發(fā)走了”。李欣迪也很無奈，她是遼寧省一家綜合類三甲醫(yī)院精神科醫(yī)生。其所在醫(yī)院每天有兩位醫(yī)生出門診，從早上8點半到下午4點半，每個醫(yī)生要看50名患者，平均每小時要接診7人，給每個患者的時間只有不到10分鐘，“一直在加班加點，都沒工夫抬頭”。

　　近些年，她所接診的患者中，抑郁癥患者明顯增多，青少年的比例逐年上升。但對于抑郁癥初診的病人，僅10分鐘，醫(yī)生難以做到充分檢查。多數(shù)情況下，李欣迪只能問一些典型的抑郁癥癥狀，盡快給出診斷，建議患者回家吃藥。

　　今年4月底，教育部等17部門印發(fā)《全面加強和改進新時代學生心理健康工作專項行動計劃(2023—2025年)》，提出要規(guī)范心理健康監(jiān)測、完善心理預警干預、優(yōu)化社會心理服務，加強兒童醫(yī)院、精神�？漆t(yī)院和婦幼保健機構(gòu)兒童心理咨詢及�？崎T診建設。

　　多位受訪精神科醫(yī)生表示，青少年抑郁癥癥狀更復雜，需要的診斷時間比成人更長。有觀點質(zhì)疑，一些醫(yī)院倉促的診斷，是否會將正常痛苦醫(yī)學化，造成診斷擴大化的趨勢？

　　是否存在擴大化診斷？

　　抑郁障礙是最常見的慢性精神障礙之一，以顯著且持續(xù)的心境低落為主要臨床癥狀，俗稱抑郁癥。抑郁癥的病因和發(fā)病機制尚不明確，臨床上不能進行病因?qū)W診斷，也不像高血壓等疾病有客觀、可量化指標，醫(yī)生根據(jù)患者癥狀進行鑒別，往往帶有一定主觀性。

　　目前，中國精神科醫(yī)生評估和診斷青少年抑郁癥，通常使用世界衛(wèi)生組織制定的ICD-10(《國際疾病分類》第十版)和美國的DSM-5(《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第五版)。2020年，國家衛(wèi)健委印發(fā)《精神障礙診療規(guī)范(2020年版)》(以下簡稱《規(guī)范》)，供臨床參照使用。

　　北京大學第六醫(yī)院(以下簡稱北大六院)兒童病房主任、兒童心理衛(wèi)生中心副主任曹慶久向《中國新聞周刊》表示，國內(nèi)青少年抑郁癥診斷的確存在診斷擴大化的現(xiàn)狀。一方面，近年來青少年抑郁就診人數(shù)增多，客觀上會導致擴大化診斷可能性；另一方面，更關(guān)鍵的是，抑郁癥有嚴格診斷標準，但與之對應的是，國內(nèi)兒童精神科醫(yī)生短缺。

　　有外地家長到北京找曹慶久看病時提到，當?shù)匾恍┚�神科醫(yī)生缺乏相關(guān)兒童精神疾病的診斷技能，只根據(jù)量表來評定，假如量表顯示孩子有重度抑郁，醫(yī)生就診斷為重度抑郁。量表是抑郁癥診斷的常用評估工具，《規(guī)范》中匯總了十多種量表，用于評估抑郁癥狀、治療等。曹慶久強調(diào)，量表只能反映孩子的主觀體驗，以及家長提到孩子的一些問題，是否確診抑郁癥，需要臨床醫(yī)生進行專業(yè)精神檢查和判斷。

　　2021年，中科院心理所發(fā)布《中國國民心理健康發(fā)展報告(2019-2020)》。統(tǒng)計顯示，2020年，中國青少年抑郁檢出率為24.6%。中科院心理研究所發(fā)布的《中國國民心理健康發(fā)展報告(2021~2022)》顯示，青少年群體有14.8%存在不同程度的抑郁風險。

　　這并非醫(yī)學上抑郁癥群體的真實比例。上海市精神衛(wèi)生中心兒少科主任杜亞松對《中國新聞周刊》解釋說，包括上述研究在內(nèi)的許多相關(guān)研究，是用量表評估抑郁情緒或抑郁狀態(tài)。每個人都會有抑郁情緒，但這不是“疾病”。臨床診斷抑郁癥，則會遵循一套明確標準，比如當孩子情緒低落等抑郁情緒持續(xù)4周，嚴重到影響學業(yè)和生活，甚至人際交往等能力時，醫(yī)生便會診斷其為抑郁癥。

　　青少年抑郁癥的診斷并不簡單。北大六院兒童精神科醫(yī)生錢英向《中國新聞周刊》介紹，門診時，除了讓患者做相關(guān)量表，以及進行一些操作性測試，對其智力、記憶力全面評估外，也會做一些物理檢查，最后是最核心的環(huán)節(jié)——與患者交談，進行精神檢查。

　　北京渡過診所首席專家、北京某三甲醫(yī)院青少兒心理病房創(chuàng)建者王智雄解釋說，精神檢查時，醫(yī)生會問孩子的感覺、知覺、思維、情緒等方方面面的問題，得出一個初步診斷，也能讓孩子對自我有更深入了解。

　　王智雄介紹說，在北大醫(yī)學部精神科專業(yè)的研究生臨床技能考試中，精神檢查是考核核心，時間為30分鐘。曹慶久在專家門診初診抑郁癥患者時，單人診斷時間很少低于40分鐘。診斷兒童青少年病情，往往比成人花更長時間，青少年多在家長陪同下看診，醫(yī)生問及孩子病情，可能不止一個家長回答。此外，一些孩子表達不清晰或不愿說話，曹慶久只能耐心換不同的問題提問，激發(fā)孩子的表達欲。

　　錢英告訴《中國新聞周刊》，北大六院兒科普通門診的大夫經(jīng)常面對這樣的矛盾。一天要看20個病人，如果遇到較多首診或病情復雜的孩子，加班是常事。曹慶久介紹，兒童精神科門診幾乎每天都在加班，他如果出門診，問診時間長，又常常有人加號，一般晚上10點前很難下班。

　　現(xiàn)實中，多數(shù)普通門診醫(yī)生診斷時間并不充足。一位不愿具名的北京某三甲醫(yī)院精神科醫(yī)生向《中國新聞周刊》提到，很多外地患者都慕名到北京的這幾家精神�？漆t(yī)院。如果門診接診人數(shù)太少，很難滿足患者需求，也不利于醫(yī)院營收，如果門診人數(shù)達三四十個，平均到每一個患者身上的問診時間就只有五六分鐘。

　　為了效率，李欣迪不需要詳細了解患者抑郁情緒的原因，一般會先讓患者做量表，假如結(jié)果與她的判斷沒有沖突，就可以快速出一個診斷。但她往往會采取比較比較模糊的態(tài)度，初次診斷，不熟悉對方的情況，會先診斷為“抑郁狀態(tài)”。她坦言，這一過程不可避免會出現(xiàn)擴大化診斷。

　　兒童青少年抑郁癥的診斷要比成人更復雜。青少年生理、心理、情緒管理等方面多變，不同個體抑郁癥癥狀差別可能非常大。青少年抑郁癥癥狀也不如成年人典型。抑郁癥診斷標準中，成年人抑郁癥的一個重要癥狀是，持續(xù)兩周情緒低落，臨床中，這類典型病例不多。曹慶久分析說，一些家長反映，孩子在面臨困難時會情緒低落，但和同伴玩耍時又很開心，診斷時，只要孩子一天中有一半時間是感覺抑郁的，就可以作為診斷抑郁癥的癥狀。

　　不同于成年人，青少年抑郁癥會表現(xiàn)出易激惹的癥狀，遇到不愉快情況，極易生氣、激動，而且常有多種共患病，曹慶久在臨床最常見的是青少年抑郁癥共患多動癥。曹慶久分析說，這對兒童精神科醫(yī)生的要求極高。

　　李欣迪還遇到一種特殊情況，醫(yī)生擴大化診斷，是出于對家長的“配合”。她曾遇到來就診的孩子只是抑郁狀態(tài)，但最后她不得不將其診斷為抑郁癥�！拔夷芨惺艿郊议L看到我寫下抑郁癥時松了一口氣�！崩钚赖险f。這些家長解決不了孩子抑郁背后的問題，不知道拿孩子怎么辦，確診抑郁癥后，就可以對孩子放松要求。

　　李欣迪向《中國新聞周刊》坦言，相比之下，她更擔心漏診帶來的風險，如果孩子未得到及時治療，有可能自傷乃至自殺。她所在醫(yī)院曾出現(xiàn)過先例。一位患者的狀態(tài)見好，其父母想要減少藥量，并得到了醫(yī)生的同意，這個孩子回校上課，不久后便自殺了。

　　錢英認為，從整個人群來講，國內(nèi)抑郁癥診斷很難真正擴大化。抑郁癥在國內(nèi)長期被污名化，很多患者擔心被貼上精神疾病的標簽。這會在一定程度上限制臨床診斷擴大化的趨勢。

　　開藥成最“現(xiàn)實”的治療方案？

　　1988年，抗抑郁藥百憂解(氟西汀)問世，隨后10多年里，這一藥物引發(fā)轟動。約翰斯·霍普金斯大學醫(yī)學院精神科醫(yī)生弗朗西斯·蒙迪莫等人在《我的孩子得了抑郁癥》一書中提到，該藥物沒有此前抗抑郁藥的副作用、過量使用也不會有毒性，百憂解一度被宣傳成是改變世界的靈丹妙藥。很多精神科醫(yī)生認為，上到重度抑郁，下到普通悲傷情緒，所有問題都用百憂解來解決。

　　2004年，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對百憂解在未成年人中的應用表態(tài)，因懷疑它增加了青少年自殺傾向，反對青少年使用這類藥物，并發(fā)出最高級別黑框警告。此外，抗抑郁藥物在國外引發(fā)長期爭議，人們認為，制藥公司對產(chǎn)品效果過度營銷，進一步加重了抗抑郁藥物的濫用。

　　在中國，多位精神科醫(yī)生提到，青少年抑郁癥治療也存在過度用藥，但背后現(xiàn)狀卻與美國有所差異。《規(guī)范》提到，國內(nèi)外還沒有一種抗抑郁藥對兒童和青少年絕對安全。美國FDA和歐洲藥品管理局允許氟西汀可用于治療8歲及以上兒童和青少年的重度抑郁障礙，國內(nèi)目前沒有批準用于治療兒童青少年抑郁障礙的抗抑郁藥。

　　但抗抑郁藥仍是兒童青少年治療抑郁癥的有效方式。《規(guī)范》提到，使用抗抑郁藥的潛在獲益，超過自殺行為相關(guān)的風險，但醫(yī)生需要告知患者獲益和風險。曹慶久解釋說，兒童用藥時起始劑量要低于成人，加藥速度也比成人更慢。

　　對于青少年抑郁癥治療，多位受訪兒童精神科醫(yī)生提到要“權(quán)衡利弊”。抑郁癥治療包括藥物、心理、物理治療等，一些醫(yī)生也會對青少年的家長進行家庭治療。曹慶久對《中國新聞周刊》說，輕度抑郁的孩子如果沒有自傷自殺等行為，心理治療是首選方式。在北大六院，精神科醫(yī)生通常建議患者掛心理治療門診。但一些偏遠地區(qū)缺乏心理治療資源，患者仍需改善狀況，只能不得已用藥。

　　心理療法，是通過與心理師或接受過專業(yè)訓練的精神科醫(yī)師交談來治療心理健康問題的方式。不同于心理咨詢，心理治療一般在醫(yī)院、心理診所開設門診，一次治療約為50分鐘，醫(yī)生要獲取衛(wèi)健委頒發(fā)的專業(yè)資質(zhì)。王智雄坦言，一般三甲精神�？漆t(yī)院會開設心理門診，但心理治療師數(shù)量少，患者掛上號的概率極低，哪怕患者第一次幸運掛上了號，之后也不一定能掛上同一位心理治療師的門診。此外，業(yè)內(nèi)的共識是，心理治療的有效率一般不高于藥物治療。

　　李欣迪分析說，她所在綜合性三甲醫(yī)院沒有公開設立心理治療師，因為投入產(chǎn)出比太低。她向《中國新聞周刊》算了一筆賬，假如一萬名抑郁癥患者需做心理治療，一名心理治療師一天只能接診5名患者，一個月20個工作日，大約要100名心理治療師接診，而一名精神科醫(yī)生一天可以看50人，只需10人就可以對1萬名患者診療。另外，藥物治療大概率能在2 ~3周內(nèi)起效，讓孩子情緒達到一個相對穩(wěn)定狀態(tài)，也比心理治療便宜。

　　今年2月，王智雄接診了一名14歲的女生，她在2022年下半年確診抑郁癥，但父母擔心藥物副作用，不讓孩子用藥。隨后病情惡化，女生注意力無法集中，記性變差，不得不休學。今年1月，其父母終于同意其吃抗抑郁藥。該藥物足劑量為每次4粒，孩子從1粒開始吃，并根據(jù)效果逐漸加大劑量。王智雄建議，2個月內(nèi)需要加藥到3~4粒，但家長起初僅讓孩子吃半粒，過了3個多月才加到3粒。5月，女生病情進一步加重，“到了天天不想活的程度”。

　　“我們不能確認這個孩子加藥后一定有效，但如果不去做，治療就是停滯的，病情也會加重。”在王智雄看來，當患者出現(xiàn)抑郁癥狀，藥物只是幫助人們緩解痛苦、提高生命質(zhì)量的手段，醫(yī)生評估吃藥帶來的利大于弊之后，由患者和家長來選擇。

　　更大問題是診斷不足

　　“青少年抑郁癥有診斷擴大化的情況，但還有很多青少年患抑郁癥沒有被認識到�！辈軕c久向《中國新聞周刊》強調(diào)，比如，一些孩子和父母頂撞、本來學習成績很好突然開始逃學打架，或者出現(xiàn)網(wǎng)癮和過度使用手機等，這都可能是抑郁癥的早期癥狀，但家長對抑郁癥認識不夠，導致孩子病情被延誤。

　　2021年，《柳葉刀》雜志發(fā)表了世界精神病學協(xié)會關(guān)于抑郁癥研究的重大報告《是時候?qū)σ钟舭Y采取聯(lián)合行動了》，報告估算，在高收入國家，約一半抑郁癥患者未得到診斷或治療，而在中低收入國家，這一比例則達到80% ~90%。

　　在中國，心理健康被社會進一步關(guān)注，是近十年的事。2016年，國務院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，心理健康、精神障礙開始得到政策重視。多位受訪者提到，診斷不足是國內(nèi)青少年抑郁癥面臨的更大問題。

　　“渡過”是國內(nèi)知名抑郁癥互助社群和完整解決方案平臺，成立于2015年，目前75%以上用戶是青少年及其家長群體。渡過CEO李香枝從許多家長的描述中得知，家長往往將孩子的抑郁癥表現(xiàn)與青春期癥狀混淆。進入“渡過”社區(qū)的家長總會表達，他們直到孩子確診后才發(fā)現(xiàn)，原來孩子跟同學吵架，可能是抑郁癥狀，“也許那時讓孩子做一些心理咨詢，就好了”。

　　不同城市對抑郁癥的認知仍有差異。李香枝觀察，北京的家長整體對抑郁癥認知水平最高，但也有四五線城市的家長，在早期得知孩子患抑郁癥時，甚至會選擇用迷信的方法干預，這類家長往往發(fā)現(xiàn)孩子病情非常嚴重時，才會到市里看病。

　　為減輕患者病恥感，錢英經(jīng)常向患者打一個比喻：抑郁情緒就像煙霧報警器，你心理免疫力下降，抑郁了，說明你現(xiàn)在壓力超過了能承受的范圍。一些人認為，抗抑郁藥像是在提醒自己是一個精神障礙患者。錢英也試著給對方解釋，藥物治療像是一個拐杖，幫助你在跌倒時行走。抑郁癥是一個慢性疾病，人們總是要學會從試圖消滅它，轉(zhuǎn)變?yōu)榕c之長期共存。

　　專家建議，為提升青少年抑郁癥的診斷水平，各地醫(yī)院要加強對兒童精神科醫(yī)生的培養(yǎng)。2019年，《柳葉刀》上發(fā)布的一篇文章《中國兒童精神科醫(yī)生稀缺》中提到，全國專職的兒童精神科醫(yī)生不足500人，且多分布自一線大城市，許多中小城市甚至沒有專門的兒童精神科醫(yī)生。

　　曹慶久提到，目前國內(nèi)未有兒童精神科醫(yī)生數(shù)量的確切統(tǒng)計。不過他指出，國內(nèi)兒童精神科醫(yī)生的確稀缺，很多地方醫(yī)院并未設立兒童精神科，因為“沒有醫(yī)生愿意干”，醫(yī)生的能力也需要進一步加強。兒童精神科醫(yī)生的培養(yǎng)周期長，同等時間內(nèi)，兒童精神科醫(yī)生單個患者的診斷時間更長，工作量比成人精神科醫(yī)生更低，收入也會更少。

　　曹慶久指出，目前國內(nèi)缺乏對兒童精神科醫(yī)生的統(tǒng)一規(guī)范化培訓體系。北大六院的兒童精神科醫(yī)生培養(yǎng)，需要6年的規(guī)范化培訓，兒童精神科醫(yī)生要比成人精神科醫(yī)生多在兒童精神科培訓一年。2020年，三甲精神病�？漆t(yī)院深圳康寧醫(yī)院首次在全國舉辦兒童精神醫(yī)學�？漆t(yī)師培訓班，邀請哈佛大學醫(yī)學院附屬波士頓兒童醫(yī)院及其他各附屬醫(yī)院教授師資團隊，為特別是偏遠地區(qū)的醫(yī)生開展系統(tǒng)兒童精神醫(yī)學專科醫(yī)師培訓。

　　“一些醫(yī)生對兒童精神科感興趣，接受了短期培訓、進修，甚至可能有些人都沒有聽課，回到自己醫(yī)院后就開始發(fā)展兒童精神科�！辈軕c久建議，目前國家相關(guān)部門要制定統(tǒng)一標準，醫(yī)生要具備怎樣的資質(zhì)、接受哪些培訓，才能成為合格的兒童精神科醫(yī)生。曹慶久呼吁國家加大兒童精神科的投入，規(guī)范培訓更多醫(yī)生，地方醫(yī)院在發(fā)展兒童精神科時也可以給予更多補貼，吸引醫(yī)生加入。據(jù)他介紹，在病房的收入分配上，北大六院對老年和兒童精神科都有一定鼓勵。

　　多位受訪者表示，青少年抑郁癥治療過程中，醫(yī)生不可能解決所有問題。李欣迪向《中國新聞周刊》展示一張圖片，一座島嶼上，所有的樹都朝著一個方向橫倒著生長，“因為這里常年吹一個方向的風，樹必須長成這樣，否則很難活下來，現(xiàn)在青少年抑郁癥也同樣如此”。在李欣迪看來，教育、社會的壓力，如同刮向同一方向的風，人們有一天突然醒悟，并發(fā)問，我們孩子怎么長成了這樣？“這怪孩子嗎？他們承擔了太多不該承擔的重量”。

　　多位受訪者建議，青少年抑郁癥的治療，應以家庭為單位。李欣迪認為，一部分抑郁的孩子，其實是一個生病家庭的代表患者。她在臨床觀察到，每一個自殘孩子的身后，都有一對麻木的父母，他們和孩子之間沒有情感交流，看不到孩子的痛苦，甚至直接否認孩子的痛苦。很多孩子不愿上學，她進一步了解后發(fā)現(xiàn)，其中大部分孩子的父母關(guān)系都非常緊張，“孩子得在家看著他們，不然家就散了”。多數(shù)家長會暫時擱置夫妻矛盾，孩子會認為，抑郁癥狀對家庭關(guān)系有幫助，“有繼續(xù)抑郁下去的理由了”。

　　此外，學校參與也極為重要。王智雄在治療一些患者時，會給學生的老師通電話。電話那頭，老師對抑郁癥并不理解，抱怨學生在學校不尊重老師，或者上課時突然出走。王智雄會給老師耐心解釋，這是因為孩子的抑郁情緒突然爆發(fā)，或者驚恐發(fā)作，需要出去發(fā)泄。

　　曹慶久描述了一個理想的青少年抑郁癥治療方案：精神科醫(yī)生、心理治療師、患者家庭、學校建立治療聯(lián)盟，使青少年抑郁癥得到更早、更有效干預。

　　4月底，教育部等十七部門聯(lián)合印發(fā)《全面加強和改進新時代學生心理健康工作專項行動計劃(2023—2025年)》。其中提到，加強青少年心理健康教育已成為當前全社會的共識。該計劃要求，中小學開設心理健康相關(guān)課程，加強心理輔導室建設，并建議學校與家庭、精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)等建立協(xié)同機制，及早發(fā)現(xiàn)學生嚴重心理健康問題，暢通預防轉(zhuǎn)介干預就醫(yī)通道，及時轉(zhuǎn)介、診斷、治療。

　　曹慶久經(jīng)常去學校給老師作心理健康科普講座，講解抑郁癥的早期臨床標準、如何識別抑郁的孩子，什么情況下需要給予幫助和轉(zhuǎn)診。對青少年心理健康重視的學校增多，但他也注意到，學校心理老師專業(yè)性仍不夠，對孩子的實際幫助有限。他建議，未來，學校仍需對老師、心理教師等進行更系統(tǒng)的心理健康培訓，甚至可以送到精神專科醫(yī)院學習。“在一個完整的系統(tǒng)中，兒童精神科醫(yī)生的數(shù)量最少，如果學校、社區(qū)、家庭等能做得更多、更好，醫(yī)院的壓力將會減少很多。”

　　(應受訪者要求，李欣迪為化名，實習生吳佳睿對本文亦有貢獻)

　　《中國新聞周刊》2023年第20期

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